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医院医保管理小组职责范文六篇

发布时间：2022-05-21 来源：工作计划

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　　医保是国家和社会根据一定的法律法规,为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。下面是小编精心整理的医院医保管理小组职责范文六篇，仅供参考，大家一起来看看吧。

【篇1】医院医保管理小组职责

　　一、根据《城市职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》和《离休干部医疗统筹定点医院服务协议》负责拟定本院对市、县医保病人及离休干部医疗保险管理工作计划，经主管院长审批后组织实施

　　二、认真执行医保政策和各项管理标准，定期检查管理制度和协议执行情况，及时向主管领导汇报，并提出改进措施，不断

　　完善各项医保管理制度和工作流程

　　三、负责医保政策的宣传、落实和管理工作，及时掌握新政策，做到上传下达

　　四、负责与市医保中心结算医院垫付的医保范围费用

　　五、负责离休干部专项工作的督导、检查、费用审查、建帐

　　报销工作

　　六、负责每季度重症慢*病专项工作的审查、组织鉴定、费

　　用申报工作

　　七、负责市级领导干部的医疗保健工作及相关手续的办理

　　八、每月对各相关科室进行考核并按奖惩制度执行

　　新农合办工作制度

　　一、根据新农合政策及医疗服务协议拟定医院新农合医疗服务工作计划，经院长审批后具体组织实施

　　二、认真执行新农合的各项方针政策及管理标准，定期检查

　　政策和协议执行情况。不断提高新农合工作的管理水平

　　三、负责组织新农合医疗业务知识培训，宣传新农合医疗政策

　　四、经常深入科室了解、督促新农合协议执行情况，发现问题及时解决。定期向院领导汇报工作，提出改进措施

　　五、负责每月对各科的新农合检查考核工作，并落实处罚规定基本医疗保险管理制度?

　　一、基本医疗保险医生管理制度?

　　(一)各级医师对待医保患者应严格执行首诊负责制和因病施治原则。合理检查、合理治疗、合理用*，严禁超量开*、重复开*、超量出院带*，认真执行《执业医师法》

　　(二)严格掌握入院标准，对照医保ic卡或*核实患者身份，杜绝冒名顶替。留其医保ic卡或*复印件存病历备查。不得无故推迟出院、随意转院。严格执行医院分级管理制度中禁止跨科住院的规定，否则费用由相关科室承担

　　(三)临床诊治中应遵循先做一般检查和治疗，再按适应症做特殊检查、特殊治疗的原则。充分参考和利用其它定点医疗机构所做检查的结果

　　(四)认真履行对患者告知义务，保护其知情同意权。凡使用乙类目录*品、自费*品及100元(含100元)以上的单项检查(如：ct、*超等)、200元(含200元)以上的单项物理治疗不予支付和部分支付的医疗服务项目，必须征得参保人员或家属同意并在“参保病人签字单”上签字后方能实施，否则参保人员有权拒付相关自负费用。急救时病人无法签字且家属不在场的情况下，医生应在事后尽快通知参保人员或家属履行有关手续

　　(五)要加强对一次*医用材料的使用管理，在使用贵重材料时(1000元以上)，必须报医保科审批，未经审批的贵重材料不予支付。严格执行医保对一次*卫生材料限价准入制度。凡需到其它医院做的检查、化验、治疗项目，必须填写《安阳市基本医疗保险特殊检查治疗用*审批表》，报医保科审批

　　(六)对于外伤病人，要认真核查受伤原因，病历中要写明受伤原因、受伤地点及受伤部位。若工作人员故意隐瞒，改写受伤情况，病历中书写不详实，其费用医保中心不予支付并按规定扣除质量保*金，责令该科室进行整顿

　　(七)严格执行单病种限价规定，严格执行医保*品部分限制适应症的规定，严格执行医保*品商品名价格准入制度，严格执行住院超过90天审批制度

　　(八)参保人员出院时，只准带与病情有关的继续治疗*品，出院带*量一般为一周量，特殊情况下(指出院时病情较入院时无好转或加重)，最多不得超过两周量。总带*种类原则上在三种以内，特殊情况下(指出院时病情较入院时无好转或加重)，最多不超过五种。出院带*不准外购

　　(九)合同内容：乙方(医院)以下情况发生的医疗费用，*方(医保中心)不予支付：

　　1、临床用*、检查和治疗与疾病诊断或记录不符

　　2、挂名住院(住院参保人员不在医院接受治疗或夜间不住在病房)。

【篇2】医院医保管理小组职责

　　1.在医院基本医疗保险管理领导小组及分管业务副院长的领导下开展工作，医保科配备专职管理人员，具体负责医院中区直、南宁市(职工、离休二乙、居民)及新型农村合作医疗保险管理工作。

　　2.认真贯彻执行中区直、南宁市(职工、离休二乙、居民)及新型农村合作医疗保险政策和医院规章制度，加强对履行医保服务协议和新型农村合作医疗基金补偿技术方案的监督，维护国家、患者、医院利益。

　　3.建立健全基本医疗保险管理制度和操作流程，指导临床科室及相关人员严格履行医保服务协议和新型农村合作医疗基金补偿技术方案。

　　4.加强基本医疗保险政策和规章制度的培训，积极开展基本医疗保险政策的宣传工作。

　　5.解答、协调、处理参保人员就诊过程中的疑难问题;认真审核、审批参保就诊人员特殊检查、特殊治疗项目的申请;审核家庭病床、慢性病双向转诊资格;定期组织人员检查门诊处方、住院病历，发现问题及时反馈整改;进行费用动态分析，发现异常，提出管理意见。

　　6.按要求参加各种医疗保险管理工作会议，传达、落实和实施会议精神。

　　7.积极配合上级管理部门、医院完成各项检查、监督工作。

【篇3】医院医保管理小组职责

　　为更好的保障参保人员的合法权益，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结核我诊所工作实际，成立诊所医保工作小组。负责监督审查我院的医保相关事宜，成员名单如下：

　　组长：伏某某

　　专项负责人员：王某某

　　工作职责：

　　在组长的领导，认真贯彻执行与宣传医保政策与法规。

　　根据医保相关部门的政策法规要求，制定我院医疗保险管理工作的各项规章制度，按新政策要求，随时调整相关规定。

　　认真核对参保人员信息，做到认证相符，杜绝冒名顶替。

　　检查临床各科医保管理制度的执行情况，协助临床医生做好医保病人医疗费用监督审核管理。

　　做好医保中心的费用核算。

　　热情服务，周到细致，耐心向医保病人做好宣传解释。

　　8.遵守规章制度与劳动纪律，努力学习，刻苦专研业务，掌握核算办法、核算比例及不予补偿及自付项目的范围，熟悉实施方案与各项制度。

　　完成上级主管部门交办的其他工作。

【篇4】医院医保管理小组职责

　　20xx年在我院领导重视下，按照医保站的工作精神，我院认真开展各项工作，经过全院医务人员的共同努力，我院的医保工作取得了一定的成绩，现将我院医保工作总结如下：

　　一、领导重视，宣传力度大

　　为规范诊疗行为，保障医保管理持续发展，院领导高度重视，统一思想，明确目标，加强了组织领导。建立了由“一把手”负总责的医院医保管理工作领导小组。业务院长具体抓的医保工作。各临床科室科主任为第一责任人，负责本科医保工作管理，重点负责本科医保制度具体实施。

　　为使广大职工对医保政策及制度有较深的了解和掌握，我们进行了广泛的宣传学习活动，召开全院职工会议，讲解医保政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识。举办医保知识培训、发放宣传资料、闭卷考试等形式增强职工对医保日常工作的运作能力。

　　二、措施得力，规章制度严

　　为使医保病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院印发了医保病人住院须知，使参保病人一目了然。配置了电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群从监督。全面推行住院病人费用“一日清单制”，并要求病人或病人家属签字，对医保帐目实行公开制度，自觉接受监督。使住院病人明明白白消费。医保管理工作领导小组制定了医保管理制度和处罚条例，每季度召开医院医保管理工作领导小组会议，总结分析近期工作中存在的问题，把各项政策措施落

　　到实处。为进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院三个环节规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关责任人。医院职工开展以文明礼貌,优质服务,受到病人好评为将医保工作抓紧抓实，医院结合工作实际，我院制订了医疗保险服务的管理规章制度，定期考评医疗保险服务态度、医疗质量、费用控制等计划，并定期进行考评，制定改进措施。加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边即访政策宣传，征求病友意见，及时解决问题，查有无挂床现象，查有无冒名顶替的现象，查住院病人有无二证一卡，对不符合住院要求的病人一律不予收住。加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进行监督管理，督促检查，及时严肃处理，并予以通报和曝光。今年我院未出现差错事故，全院无违纪违规现象。

　　三、改善服务态度，提高医疗质量

　　医疗保险制度给我院的发展带来了前所未有的机遇和挑战，正因为对于医保工作有了一个正确的认识，全院干部职工都积极投身于此项工作中，任劳任怨，各司其职，各负其责。

　　我院分管院长不定期在晨会上及时传达新政策和反馈医保站的有关医疗质量和违规通报内容，了解临床医务人员对医保制度执行情况，及时沟通协调，并要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。大大提高了参保住院患者满意度。

　　通过全院职工的共同努力和认真工作，圆满完成了全年各项任务。在今后的工作中，我们还需严把政策关，从细节入手，认真总结经验，不断完善各项制度，认真处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，规范业务经办流程，简化手续，努力更多更好地为医保人员服务，力争把我院的医保工作推向一个新的高度，为我院医保工作顺利开展作出贡献。

【篇5】医院医保管理小组职责

　　一、领导重视，宣传力度大

　　二、措施得力，规章制度严

　　三、改善服务态度，提高医疗质量

【篇6】医院医保管理小组职责

　　我院医疗保险工作在院领导的领导下，在全院职工关心支持下和各临床科室积极配合下，通过医保科职工的共同努力，顺利的开展了各项工作，现总结如下：

　　一、已完成工作

　　1、20xx年与我院签署定点医院协议的行政部门有：

　　1）1月份与榆林市新型农村合作医疗办公室签订医疗服务协议。

　　2）3月份与神木市医保中心签订医疗服务协议。

　　3）5月份与神木市新型农村合作医疗办公室签订医疗服务协议。

　　4）榆林市工商保险服务中心。

　　5）神木市民政局。

　　6）铁岭市城镇职工医保中心未重新签署的，都延续之前的协议。

　　2、认真学习宣传各险种的各项政策规定，并贯彻执行。实时更新合疗政策宣传栏；定期公示补偿信息表；每月底给榆林市医保、合疗等各部门办公室上传报表。每月去合疗办公室报送报销资料。快递邮寄病历38份（含85份病历）。

　　3、定期到临床科室了解合疗管理情况，帮助解决合疗工作中存在的问题，减少不必要的损失。季度统计各科室收治合疗患者的费用情况并做分析，按时发放至各科室，让各临床科室都能了解、掌握合疗患者的费用情况，及时做出调整。

　　4、汇总季度各科室收治的合疗患者人数给与奖励，对于违反政策的个人及科室给与处罚，并将季度奖罚汇总表交由经营办发放。

　　5、医保、合疗运行情况

　　1）合疗：上半年（1-5月份）共报付合疗患者247人次，（包含神木县患者162人次）住院总金额共计695377.49元。住院补偿金额498754.6元，申请合疗基金515275元。合疗基金结余16120.41元。人均住院费用2815.29元，住院实际补偿率为74%。合疗患者平均住院日为5.3天。药占比为15.5%，自费药占比为10.8%。单病种执行率90.4%。各项指标均达到合疗政策要求，在榆林、神木两市合疗办的多次督察中均受到好评。暂无门诊慢病与大病补助。

　　2）医保：（榆林）

　　门诊：门诊目前已累计刷卡97人次，总金额20067.74元。

　　住院：报出12例患者。住院总金额为51098.5元，医保垫付38934.68元，患者自负12163.82元。

　　3）民政：共报付9人次，医疗费用33662.97元，民政补助4035.41元。

　　4）扶贫：共报付精准扶贫人员5人次，总医疗费用14359.69元，报销金额1318.22元，报销比例达92%。

　　二、正在进行工作与不足之处

　　1、跟未结款的各县合疗办催要合疗补偿款。

　　2、我院1月份已经被批准成为鄂尔多斯医保局定点医院，但由于网络原因一直开通不了，现正准备签署协议。

　　3、匹配上传鄂尔多斯医保三大目录，且已与鄂尔多斯医保局网络对接成功，准备试运行。

　　4、陕西省社保卡读写设备已经接入，由于社保卡一直未放发，暂未运行。

　　三、努力方向

　　1、进一步加强医保、合疗政策的学习和宣传，严把审核关，提高医保管理的科学性与技巧性，更好的为患者为临床服务。