【www.jxscct.com--材料报告】
分析（英语：Analysis）是在头脑中把事物或对象由整体分解成各个部分或属性。尽管“分析”作为一个正式的概念在近年来才逐步建立起来，这一技巧自亚里士多德（公元前384年至322年）就已经应用在了数学、逻辑学等多个领域。查查通作文网为大家整理的相关的护理程序案例分析，供大家参考选择。
【案例介绍】
一、案例名称：未认真核对患者身份致错误输注液体（身份识别错误事件案例分析与预防）
二、事件经过：
患者罗玉英，年龄17岁，因“咳嗽、腹痛1+月”，诊断为“肺部感染”入院，遵医嘱给予二级护理，入院第四天，患者仍有咳嗽，呈阵发性串咳，CT提示感染严重，给予诊断性抗结核治疗和继续抗感染等双抗治疗，遵医嘱给予呼吸道隔离，因为没有单独房间执行隔离，需要进行床位调节，把原35床罗玉梅转入其他病房50床后，将罗玉英转入35床进行单独隔离。罗玉梅的Q8h输液标签未更改床号，晚上23：30左右，夜间护理人员输液前未认真核对患者身份，将转床至50床（原35床）的罗玉梅的Q8h液体输给了现35床罗玉英，病人家属发现液体输错并随后拍照，液体总量80毫升已输入约30毫升，护理人员立即给患者停止输液，通知当班医生和科室护士长、科室主任，护士长和副主任到达病房解释并诚恳道歉，告知家属有疑问可以封存液体，但家属不同意封存液体，立即电话上报护理部和医务部。
【讨论话题】
一、 事件分类
可预防性临床护理不良事件
二、 事件分析
（一）护士篇（护士作答）
（1）请分析本案例发生的原因是什么？
答：1.医院对护士欠缺护理不良事件警示教育；
2. 制度执行力欠缺：查对、身份识别、给药制度不完善，并在临床中落实不到位；
3.未及时更换输液标签上的床号，并未对夜间护理人员对接清楚。
4.
（2）发生此类事件作为当事人怎样规范处置？
答：1.预防:严格执行核心制度、病人安全等管理制度、严格遵守护理操作规范；
2.发生不良事件：一是立即终止违规护理行为，初步判断患者伤害情况，立即汇报医生。二是立即测量生命体征、意识妥善保存造成伤害的药品，协助医生检查患者，根据医观察处理，平估患者伤害结果。
3.报告:立即汇报医生。汇报护士长、科护士长或值班护士长。根据需要调配支援人力。报告护理部。属不良事件报告医务处。
（3）作为一名临床护理工作者，该如何预防引发不良事件的发生？
答：1.在工作中严格执行核对流程。核对药物时一人念一人重复剂量，主要核对药物名称、剂量、质量及有效期。
2.加强自我学习，特别是业务知识学习，让自己能更好地完成工作。并学习相关护理法规，加强职业道德培养，学习医疗事故处理条例，了解患者的权利，自己的权利，有据可依，有法可循。
3.加强护理工作的自查，在工作中一旦发生差错或事故，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，共同讨论以引起重视，以防类似差错事故的发生。
4.提高承受各种压力的能力，平和心境。护士面对的是患者，对一些来自患者的不快和不满，应积极对待。
三、预防措施（所有人员）
重点加强哪些环节的监控？
（1）怎样杜绝换床不到位，做好换床的规范流程？
答:1.医院重视换床规范流程管理方面：针对护理管理层，医院组织外出学习，继续强化换床规范流程管理，加强警示教育，提高科室管理层执行力。
2.加强对护士管理：一是组织学习并考核换床规范流程、查对制度、用药错误应急预案；二是严格根据查对制度，正确核对病人用药、病人姓名；三是定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止错误发生。
3.医院进行规范化的岗前培训并不断强化教育。
（2）如发生类似事件怎样做好液体的封存管理及流程？
答：在病区上级医生、护士长、医务科人员及患者和家属共同在场的情况下，进行封存。
2017年2月2日上午10时，当班护士×××为患者×××加药时，错误地把阿托品5mg当作地塞米松5mg加入补液中静滴，导致患者出现阿托品化状态，幸好发现及时，处理及时，未造成严重后果。
原因分析
1、当班护士责任心不强，缺乏安全意识。
2、违反操作规程。
吸取教训及整改措施
1、加强培训，增强护士责任心，提高护理安全意识。
2、定期组织学习考核护理核心制度。
3、在护士长例会上通报，全院护士分科室讨论学习，各科室在治疗室，急救室等处悬挂“为了病人用药安全，请认真四查七对”警示牌，以时时提醒护士，不断强化安全护理工作无小事观念。
某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。
原因分析：1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。
2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林）。
吸取教训及整改措施：1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。
2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。
3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。
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