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| 年级 | 院系名称 | 专业 | 班级 | ||||||||
| 身份证号码 | 学号 | 在校电话 | |||||||||
| 家庭住址 | 邮编 | 家庭电话 | |||||||||
| 称呼 | 姓名 | 职业 | 身份证号码 | 工作单位（无单位可填固定住址） | 月收入 | ||||||
| 以下项目 严肃填写 |
家庭年总收入 | 家庭人均月收入 | |||||||||
| 陈述申请认定理由 | 学生签字： 年 月 日 注：可另附详细情况说明。 |
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| 在校期间荣获何种奖励或资助 | |
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| 民主评议 | 推荐档次 | □A.家庭经济困难 | 陈述理由 | 评议小组组长签字： 年 月 日 |
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| □B.家庭经济特别困难 | |||||||||||
| □C.家庭经济突发事件特殊困难 | |||||||||||
| □D.家庭经济不困难 | |||||||||||
| 班主任推荐意见 | 院（系）意见 | 经评议小组推荐、本院（系）认真审核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调整为 。 工作组组长签字： 年 月 日 |
学校学生资助管理机构意见 | 经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。 负责人签字： 年 月 日 （加盖部门公章） |
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![[校园安全手抄报内容资料]校园安全手抄报内容](http://www.dyhzdl.cn/statics/images/nopic.gif?2016/0330/20160330035300910.jpg)