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护理病历书写范文模板

发布时间：2020-01-18 来源：党团相关

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　　护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。以下是查查通作文网分享的护理病历书写范文模板，希望能帮助到大家!

　　护理病历书写范文模板

　　李玉龙，男性，65岁，农民。

　　主诉：咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。

　　详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2~3个月。六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。1周来发热，体温38 ℃ 左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。

　　既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。

　　生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。

　　心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。

　　身体评估：T:38.7 ℃ P:100 次/minR:26 次/分 ,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次/min ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。

　　实验室检查：血常规：WBC15.0*109/L N90% L10%

　　X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。动脉血气分析：ph7.31,PaO2 6.67kPa， PaCO28.35kPa 入院诊断：(1)慢性支气管炎，伴肺部感染;

　　(2)阻塞性肺气肿; (3)呼吸衰竭。

　　目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。【护理诊断和护理目标】 (一)清理呼吸道无效

　　与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。

　　1诊断依据：主观资料：咳嗽有疾，痰液黄稠不易咳出。客观资料：疲乏，呼吸困难，呼吸浅快，肺部哮鸣音和干湿罗音。

　　2预期目标病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣音。 (二)低效型呼吸型态

　　与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。

　　1 诊断依据主观资料：胸闷，气促，痰不易咳出。客观资料;桶装胸，呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。血气分析 7.35

　　2预期目标病人将能维持有效的换气量。 (三)气体交换受损

　　与肺气肿导致的通气、血流比例失调，肺组织弹性下降，残气量增加有关。

　　1。诊断依据主管资料：气喘，容易疲劳，动则气急。客观资料：意识改变，嗜睡。呼吸急促，心率增快，X线有肺气肿和肺部感染表现，血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。

　　2。预期目标病人的感染控制，无缺氧和二氧化碳潴留，表现出有效咳嗽和呼吸 (四)活动无耐力

　　与慢支，肺气肿导致肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。

　　1 诊断依据主观资料：活动减少，易疲劳。客观资料：呼吸困难，紫绀，神志恍惚。 2预期目标病人活动耐力增加 (五)体温过高与肺部感染有关。

　　1 诊断依据主管资料：发热1周。客观资料：体温38.7 ℃右下肺细湿啰音，X线见右下肺淡片状阴影，WBC15.0*109/L ,N90%.

　　2预期目标病人于2~3天内体温下降至正常。 (六)睡眠形态紊乱呼吸困难有关，咳嗽有关。

　　1诊断依据主观资料：咳嗽，气喘。客观资料：呼吸急促，两肺i干湿罗音和哮鸣音 2预期目标病人能维持正常睡眠。 (七)知识缺乏

　　慢支预防，治疗和保健方面的知识。

　　1 诊断依据主观资料：发热两周。客观资料：既往有吸烟史，有反复受凉史，发病后未及时就诊。 2预期目标住院期间病人能学会预防呼吸底呕埃感染，减少慢支复发的知识，学会家庭内用药，保健，呼吸功能锻炼等措施。 (八)潜在并发症自发性气胸

　　1诊断依据主观资料：气喘，咳嗽，痰液稠不易咳出。客观资料：桶装胸，两肺透亮度增加，肺部听到哮鸣音。

　　2预期目标病人无并发症出现，一旦出现能及时发现，及时处理。

　　护理病历书写范文模板

　　姓名 xxx 科室 xx xx 床号 xx 病案号 xxxxxx

　　姓名 xxx 出生地 xx市x县xx村人性别男现住址 xx市xx县xx村人

　　年龄 65 工作单位 xx市xx县xx村婚姻已婚入院时间 2005 年 9 月 1 日 16:00 时 0 分民族汉族记录时间 2005 年 9 月 1 日 18:00 时 0 分职业农民病史叙述者患者本人与患者的关系主诉：腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。

　　现病史：患者缘于1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重。8个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。同时出现下肢浮肿，无排尿困难。就诊于xx市传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳”，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。用“氨体舒通”等治疗。腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近10天来，以上症状加重，饭后着凉出现腹痛、腹泻，每日3～4次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。无发热。无胸闷、心慌、气短。口服“氟哌酸”3天腹泻次数减少，但出现尿黄、量减少，遂腹部很快涨大伴持续性隐痛，逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。患者自发病以来，睡眠欠佳，体重无明显减轻。

　　既往史：既往体健，“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无手术、外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不祥，系统回顾无特殊。

　　个人史：生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。无不良嗜好，偶尔接触农药，居住条件好，无性病冶游史。

　　婚姻史：23岁结婚，爱人体健。

　　家族史：父亲于60岁去世，死于“肝病”，母亲于70岁去世，死于“脑溢血”。一弟体健，一儿、一女均健康。家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。

　　体格检查

　　T 37 ℃ P 76 次/分 R 19 次/分 Bp 140/60 mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，反应迟钝，查体合作。皮肤、粘膜：全身皮肤黄染，有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。淋巴结：周身浅表淋巴结无肿大。

　　头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜中度黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。咽无充血，扁桃体不大。

　　颈部：颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸部：胸廓：胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。双侧乳房轻度发育。触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。

　　肺部：两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

　　心脏：心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率76次/分，律整，心音有力，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。

　　腹部：腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹轻度压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及，腹部叩鼓音，有移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音减弱(<3次/分)。

　　肛门外生殖器：肛门及外生殖器未见异常。