卫生健康局医疗保障工作汇报材料

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　　卫生健康局医疗保障工作汇报材料

　　xxxx年是我区医疗保障工作全面启程、整体发力的第一年。在区工委、区管委的坚强领导下，新组建的区医疗保障局紧密围绕xxxx年全区经济工作会议精神，把政治建设摆在首位，深入开展不忘初心、牢记使命主题教育，紧扣建新医保、树新形象这条主线，一手抓机构组建，一手抓业务工作，奋力开创我区医疗保障工作新局面。

　　一、xxxx年各项工作任务完成情况

　　（一）机构改革稳步推进三横两纵的保障体系初步建立

　　今年x月区医疗保障局挂牌组建后，主动克服无人员转隶的困难，顺利整合多部门职能，积极推进征管职能划转、单病种付费控制、职工医保和生育保险合并等多项改革，结束了过去部门分立、政策分割、经办分散的旧局面，进入统筹规划、集中管理、一体经办的新阶段。我区初步建立了基本医疗、大病保险、医疗救助三重保障机制和覆盖单位职工和城乡居民两大人群的三横两纵医疗保障新格局。

　　（二）医保扶贫精准发力因病致穷的防范机制更加完善

　　我区医疗保障工作全力解决因病致穷、因病返穷突出问题和改善贫困人口小病拖、大病扛的就医现状。一是确保了贫困人口参保xxx%到位。全年筹集资金xx.x万元全额资助全区所有贫困人口参加了基本医疗保险、大病保险和医疗救助。二是政策调整xxx%到位。贫困人口县域外大病专项救治病种由原来的xx种扩大到xx种，同时按扶贫标准报销扶贫人口在县域内符合政策的住院分娩生育费用。贫困人口大病保险支付比例在原来的基础上提高了xx个百分点。三是家庭医生签约服务费xxx%到位。医疗保障基金按每人xx元/年的标准负担贫困人口家庭医生签约服务费的门诊统筹系统设置工作全部完成。四是一站式结算xxx%到位。全年县域内住院xxxx人次，总费用xxx万元，合计报销xxx万元，我区贫困人口县域内住院和大病专项救治病种县域外住院的综合保障报销比例达到xx.x%。县域内住院先诊疗后付费和一站式结算覆盖率达到xxx%。

　　（三）就医减负新政层出为民解忧的保障职能充分发挥

　　全区全年参加基本医疗保险共计x.x万人，其中职工x.x万人，城乡居民x.x万人。全年征收职工医保和城乡居民医保基金xxxx余万元，支出xxxx余万元，保障了x.x万人次的住院治疗和xx.x余万人次的普通门诊治疗。慢性重大疾病患者xxxx余人次享受到了特殊门诊，xxxx余人困难人群重病患者得到医疗救助。一系列减轻个人就医负担的新政策落地生根：一是xxxx年城乡居民医保人均财政补助标准新增xx元、个人缴费同步新增xx元、大病保险人均筹资标准新增xx元等三项筹资到位、标准落地；二是城乡居民医保大病保险报销比例在原有基础上提高了x个百分点；三是特殊病种由原来的xx种扩大为xx种；四是新增医保支付药品xxx余种，药品自付比例整体下调x个百分点，及时将xx种国家谈判药品和xx种抗癌药品纳入医保报销范围；五是落实了xxx个单病种收费，在一定程度上减轻了患者的医疗费用负担；六是跨省异地就医医疗机构和备案人次、结算人次不断增加；七是新增产假纳入生育保险生育津贴发放范围。

　　（四）打击骗保进入纵深优质规范的服务行风日益兴起

　　今年我区继续保持了打击欺诈骗取医疗保障基金的高压态势，按照突出重点、面向基层、持续深入、重在长效的原则要求，纵深层面加重了打击力度。集中宣传、全面自查、实地稽核、飞行检查、回头看等一系列整治措施贯穿全年。在专项整治中，定点医药机构自查率xxx%，自查拒付x.xx万元；实地检查xx家，拒付xx.x万元、对违规定点医疗机构集体约谈x人、暂停医保结算x家，限期整改x家。根据群众举报，通报定点医疗机构x家。在全省打击欺诈骗保飞行检查中，配合省检查组重点检查了二医院总院、区中医院和桂花园卫生院。同时，区纪工委党风政风室、区卫健局、区医保局联合行动开展了整改回头看。经过专项整治，我区协议零售药店基本杜绝了使用医保卡购买生活用品的现象。定点医院服务行为进一步规范，特别是随意降低入院标准、延长住院天数、住院不留宿的情况得到根本性好转。定点医药机构不作为、乱作为加重个人医疗费负担，损害群众利益的情况得到有效改善，形成了不想骗、不能骗、不敢骗的医疗保障新行风。

　　（五）风险防范迎来新机基金缺口的历史难题有望破解

　　随着人口老龄化的持续加剧、待遇保障水平提升、医疗费用上涨，困扰我区多年的职工医保基金缺口风险持续增加。但是医保基金市级统筹、大病保险省级统筹、个人账户改革和继续落实关破企业专项补助等一系列新机遇也正快步来临。为了防范风险、抢抓机遇，我区主要做了以下三方面的工作：一是清偿历史债务。区管委常务会议专题研究和制定了我区医保基金未结算费用和累计亏损费用的还款计划，完成与定点医药机构谈判，解决历史债务问题提上议事日程。二是守住运转底线。通过门诊铺底、医疗机构分担、关破企业医保费清缴等措施筹集了足够资金，确保制度正常运转底线。三是赢得上级支持。今年争取省级奖补资金xxx万元资金到位，同时我区的医保基金缺口风险通过积极汇报赢得省、市医保部门的高度重视，有望在xxxx年推进市级统筹期间得到政策性倾斜和扶持性帮助。

　　（六）窗口服务再上台阶勤政为民的队伍形象良好树立

　　xxxx年我局在获得区级文明窗口的基础上，再获市级文明窗口。按照市医疗保障局建新医保、树新形象的要求，着力集中整治形式主义、官僚主义，进一步推进放管服改革，强化了四办服务（马上办、网上办、就近办、一次办），多项工作进入区政务服务一件事一次办内容，服务质量更加优化，群众就医报销体验更加改善，医疗保障新形象逐步树立。

　　二、工作中存在的问题

　　一是基金风险不断增大。我区人口老龄化、高龄化的结构性矛盾，造成年逾千万的基金缺口风险逐年增大。预计xxxx年底，职工医保基金累计缺口超过xxxx万元。城乡居民医保基金因扶贫力度加大、收治流浪乞讨人员等因素也出现了当期缺口。随着新设备、新技术、新药品不断应用于临床医学和医疗保障待遇水平不断提高，基金风险有进一步增大趋势。

　　二是管理难度显著加大。医疗保障改革涉及利益主体多，覆盖人群广、管理链条长，特别是改革过渡期，群众越来越强烈的利益诉求和尚在健全的政策设计形成尖锐矛盾，新形势下不断涌现的新问题、新矛盾缺乏相应解决的新标准和新依据，管理难度显著加大。例如xxxx年城乡居民医保参保缴费移交税务，工作进展相对滞后。另外，局属事业单位改革工作尚未完成，各种岗位设置和分工有待明确，增加了内部管理难度。

　　三是工作压力明显过大。组建后的区医疗保障局整合了多部门职能，而无人转隶。现有工作人员兼职混岗经常加班加点才能完成新增工作，工作压力十分巨大。近期，我局又有多名骨干抽调脱产参与主题教育、飞行检查、退役军人管理等工作，人手不足问题更加严峻。

　　三、下一步工作计划

　　一是把政治建设摆在首位，将主题教育进一步制度化、常态化，以党建工作统领业务工作，加强廉政风险防控意识，全面加强队伍建设，提高经办服务水平。

　　二是全力做好局属事业单位机构改革和企业职工医保、城乡居民医保征管职能划转税务改革工作。

　　三是积极推进医疗保障各项制度的整合和完善。巩固基本医保、大病保险、医疗救助等制度之间的互补联动，有机衔接。

　　四是抢抓全省强力推进市级统筹的机遇，做好汇报工作，争取尽早实现我区医保基金市级统筹，从根本上化解基金风险问题。

　　五是强化医保基金监管。继续巩固打击欺诈骗取医保基金专项行动、医疗监管百日攻坚战等系列工作成果，持续保持打击欺诈骗保的高压态势。

　　六是进一步加大保障力度，特别是贫困人口等困难人群的健康保障。

　　卫生健康局医疗保障工作汇报材料

　　一、目标完成情况

　　二、特色亮点工作

　　（一）聚势赋能服务医药产业发展

　　（三）交流合作促进区域协同发展

　　三、明年工作计划（最新）

　　（一）继续推进国家和六省二区药品和高值耗材集采。进一步总结经验，做好药品和高值耗材集中采购，全力做好新增医疗机构的宣传发动、政策解读和使用招采培训，加强跟踪指导确保集采工作有序推进。

　　（二）全面落实医保支付方式改革。加强与各定点医疗机构的沟通，建立信息交互沟通机制，及时传达有关医保支付改革的政策调整措施，坚持收集相关工作意见建议，做好问题反馈，完善改革措施。

　　（三）继续加强医保基金监管。大力扶持社会监管，鼓励参保个人、单位、社会组织和新闻媒体参与医保反欺诈监督。积极探索总额控制下按病组分值付费后的基金监管方式，进一步规范医疗服务行为。

　　（四）持续推进长期照护保险试点。试行居家照护服务人员规范化培训制度，督促各培训机构保质保量每月计划完成新增人员的培训工作，鼓励三类机构结合实际情况创新，增设特色亮点，打造长照险x名片。

　　（五）持续完善多层次医疗保障体系。探索建立覆盖城乡的商业医疗补充保险，制定城乡困难群众购买商业补充医疗保险资助政策，积极稳定发挥医疗救助托底功能，有效缓解城乡困难群众因病致贫、返贫问题，筑牢民生保障底线。

　　卫生健康局医疗保障工作汇报材料

　     xxxx年xx区医保局党组在区委区政府的坚强领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党中央、省市、区重要会议精神，坚持不懈落实区委“一二三四五六”总体战略部署，恪守“做好全民医疗保障，守护百姓身体健康”工作理念，着力保基本、惠民生、促改革、强监管，初步实现医疗保障服务零投诉、待遇支付零差错、党风廉政建设零举报的“三零”目标，人民群众医疗保障的获得感和幸福感进一步提升，各项工作初显成效。现将xxxx年工作总结如下。

　　一、基本情况

　　区医疗保障局于xxxx年x月x日正式挂牌组建成立，机关内设x个行政股室，下设x个医疗保险服务中心，现有在编在职人员xx名。截至目前，协议管理定点医药机构xxx家，数量占全市定点医药机构总数的xx%。截止xx月xx日，xxxx年全区参保总人口xx.xx万人，城镇职工基本医疗保险收入合xxxxx.xx万元，支出xxxx.xx万元；城乡居民基本医疗保险基金收入xxxxx.xx万元，支出xxxxx.xx万元。基金滚存结余xxxxx.xx万元。向上争取资金到位资金xxx.xx万元。

　　二、主要工作开展情况

　　（一）坚持推动机构职能优化协同高效。一是优化人力资源配置突出重点职能。如期完成了原医疗保险管理局、发改局、民政局共xx人的转隶工作，面向全国公开选调公务员x名。二是强化制度建设提升改革成效。编制印发《机关干部职工积分管理操作细则》《党风廉政建设责任制度》等xx个内部管理制度，努力实现“x+x>x”的改革效果。三是狠抓班子建设和队伍能力素质建设。建立定期学习制度，努力在思想认识、工作部署、政策落实上与上级党委部署要求保持同频共振。截至目前，xx余篇工作动态信息，从就医保障等方面反映了xx医保全新面貌，在全区学习强国工作进展通报中，三项指标医保多次名列第一。

　　（二）做细做实医疗待遇保障。不折不扣落实x市基本医疗保险办法、谈判药、门诊慢性病等政策，将心、肺移植纳入门诊重症报账，提高肾功衰患者门诊透析报账比例（最高可报至总费用的xx%）。截至x月底，基本医疗保险医保联网结算住院享受待遇xxxxx人次，门诊支付xxxxxx人次，定点药店划卡结算xxxxxxx人次。今年以来，无一单结算错漏，无一起群众投诉。

　　（三）始终保持查处欺诈骗保高压态势。自x月中旬开始，完成了全区xxx家协议管理定点医药机构全覆盖检查，发现问题率xx%，可停机处理率xx%。截止目前，共查处违法违规定点医药机构xxx家，停机整改xxx家，解除协议xx家，移送司法机关x家。处罚金额高达xxx余万元，追回基金实际到账xxx余万元。

　　（四）科学编制总额控制指标。根据《x市xxxx年基本医疗保险总额实施方案》（xx医保发xx号）《x市医疗保障局关于做好xxxx年度基本医疗保险总额控制年中调整工作的通知》（xx医保办xx号）文件精神，xxxx年市医保局下达xx区基本医疗保险总额控制指标xxxxx.xx万元，其中：城镇职工医疗保险xxxx.xx万元；城乡居民住院xxxxx.xx万元；城乡居民门诊统筹xxxx.xx万元。xxxx年我区实施总额控制的定点医疗机构，城乡职工住院和城乡居民住院xx家；城乡居民门诊统筹的xx家。依据要求结合实际，全区下达城镇职工住院医保基金xxxx.xx万元，城乡居民门诊统筹基金xxx.xx万元，城乡居民住院总控指标xxxxx.xx万元。

　　（五）织密困难群众医疗救助网。重点以资助参保、门诊救助、住院救助、重特大疾病救助等方式分类分层，加强困难群众医疗救助工作。截至xx月，全区共救助困难群众xxxxx人次，救助金额累计xxx.xx万元；通过社会保障卡“一卡通”系统发放医疗救助xxx人次，金额累计xx.xx万元；医疗救助建档立卡贫困对象xxx人次，金额累计xx.xx万元。

　　（六）把好基金管理入口关。规范执行医疗保险定点准入，公平公正开展资质审核、政策测试、结果公示，切实为医保基金安全把好入口关。截至xx月共收取申报定点医药机构资料xx家，签署医疗保险服务协议xx家。

　　（七）用情用力推进脱贫攻坚。全面落实建档立卡人员县域内定点医疗机构住院治疗及门诊慢性病维持治疗医保支付合规费用xx%的政策要求。截至目前，建档立卡县域内住院结算xxxx人次，倾斜支付xx.xx万元，医保+大病保险支付xxx.x万元；门诊慢性病结算xxx人次，医保报销x.xx万元，有力确保了贫困人员看病不难、就医不贵。

　　（八）持续推动医保改革工作高质量发展。一是围绕便民利民开通门诊慢性病一站式办理。目前已有xxxx余人成功备案，开始享受门诊慢性病医保待遇，办理时长较往年提速xx%。二是主动接受社会监督、舆论监督，办理人大代表建议x件、政协委员提案x件，办理市长热线、网络理政xx件。三是稳步推进异地就医直接结算。三级医院异地转诊实现在院直接办理，真正实现办理备案业务不见面、零跑腿。截止x月底，各种就医备案xxxx余人次。x月底清算数据显示，我区参保人员异地就医直接结算xxxxx人次，指导市人民医院等五家医疗机构结算异地来xx住院xxxx人次，异地就医在院结算率显著提升；开通xx家定点医药机构（含x家三级医院门诊、xx家定点药店）为省内异地个人账户划卡结算xxxxx人次，发生金额xxx.xx万元，切实为打造“全国一流、x领先”的营商环境聚力增效。

　　（九）扎实推进党风廉政建设。主要负责人在全局会议上公开承诺“从我做起，向我看齐”，带头落实党风廉政主体责任。从“立规矩、守底线”入手，形成以局长带班子、班子带干部、干部带群众，层层立标杆、作示范打造“廉洁机关、公正政务”的廉政氛围；开展书记讲党课x次，观看党风廉政警示教育微视频x次，定期学习研讨反腐败案例，教育工作人员形成心存敬畏、谨言慎行的工作作风，引导全体干部履行一岗双责，牢记法律风险。机关组建以来，无一名干部作风被投诉，无一项承办工作被问责。

　　三、存在的主要问题

　　一是新机构组建方面，还面临人员到位不够、培训机会少、经费保障不足、硬件设施条件差等问题。二是基金监管方面，还面临查处力度不够、监管手段缺失、管控办法不多、部门联动不强等问题。三是总额控费方面，还存在市上基数计算与医疗机构增量不匹配、资金缺口较大的问题。

　　四、下一步工作打算

　　（一）持续强化干部队伍建设。在广泛借鉴周边县市区经验的基础上，不断完善考核机制，多种途径强化干部思想政治、专业知识培训，探索研究专业人员职级晋升道路，充分激发干部干事创业内生动力，锤炼一支有新气象、新担当、新作为的医保干部队伍。

　　（二）周密开展总额控费。计划年初拟定出我区xxxx年基本医疗保险总控下达指标方案，于一季度开始试运行，实时监控运行情况，做好定量分析，及时收集问题建议，待市级指标正式下达后，进一步细化调整我区基金总额控制指标分配方案，确保指标分配公平公正公开，基金不合理支出得到有效遏制。

　　（三）筑牢基金安全网。一是探索建立基金监管联席会议制度。加快健全完善医保基金联查联审长效机制，健全基金监督行政执法与刑事司法有效衔接机制，加强与相关机关案情通报和信息共享，与审计、财政、卫健、市场监管、发改、公安等部门协调配合，不断巩固提升打击欺诈骗保高压态势，让违法违规行为无处遁形。二是将专项治理活动向纵深推进。以调查处理发现的问题为导向，深度剖析，举一反三，xxxx年将进一步完成对定点医药机构全覆盖检查，对外公开欺诈骗保社会举报电话，增强群众参与度，紧盯线索挖掘大案要案，持续巩固打击欺诈骗保的高压态势。三是推动互联网+监管建设。依托互联网发展，强化监管平台建设，用好政策工具、管理方式和技术手段，推动事后监管向事前、事中延伸，注重过程管控，强化依法治理。

　　（四）持续加强系统行风建设。坚持以人民为中心的发展思想，按照深化“放管服”改革决策部署，结合开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，持续推进医疗保障系统行风建设，推动医疗保障工作理念、制度、作风全方位深层次变革，构建科学合理、规范高效、公开公正的运行和监管体系，打造忠诚担当、服务为民、作风优良、清正廉洁的医疗保障工作队伍，提供优质、便捷、高效的医疗保障服务，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

　　（五）医疗救助进一步惠民便民。一是进一步完善医疗救助制度。增强医疗救助托底保障能力，积极探索与基本医保、大病保险衔接更为紧密的医疗救助机制，使三项医疗保障制度有机衔接、精准发力，实现梯次减负。二是加快推进信息化建设进程。继续做好基本医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助等信息的互联互享，积极对上反映问题，力争通过医保信息系统全面实现救助对象的“一站式”结算，达到资源协调、信息共享、结算同步。

　　（六）推动医保事业持续发展。一是把对上争取贯穿工作始终。要紧盯政策、抢抓机遇，谋求市级资金技术、专业资源支持，为xx医保发展注入更大活力，促进支付方式改革全面启动，城乡居民待遇保障稳步提升，医疗保障扶贫纵深推进，医保基金平稳运行。二是做好退役士兵医保接续工作。研究借鉴其他县区经验，思想认识上再提高、宣传工作再深入、工作措施再具体、把握政策再精准，确保退役士兵医保接续医疗保险关系转续及时、顺畅、高效。三是持续提升公共服务水平。配合税务部门做好医疗保险费征管职责划转工作，优化经办流程，提高服务质量，全面推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”工作，优化结算方式，改善服务质量。四是开展定点医药机构全覆盖培训。在覆盖医药机构数量的基础上，推动病种覆盖、险种覆盖、参保人群覆盖等多种类型的全覆盖医保知识培训，倾力打造医保套餐，更好满足不同参保人群医保需求。

　　xxxx年是全面建成小康社会的关键之年，是决胜脱贫攻坚战的重要节点，xx区医保局班子将带领全局上下，守护好保障人民群众“病有所医”的初心和使命，始终坚持“做好全民医疗保障，守护百姓身体健康”的工作理念，从思想到行动，从工作谋划到方式方法，用实实在在的行动、踏踏实实的工作，把参保人员的每一分钱管好用好，把医保对象的每一件事做实做细，以严密的监管、一流的服务、优异的业绩向区委区政府和广大参保群众交上一份满意的时代答卷，奋力谱写xx医保工作新篇章。

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